Subministrament de medicament 20-21

001 - Nom de l'infant a qui s'ha d'administrar *

Nom

Cognoms

002 - Quin curs ha cursat 20-21

003 - Correu electrònic *

Correu electrònic

Confirmeu el correu electrònic

004 - Motiu del comunicat *

005 -Nom del medicament *

006 - Indica la quantitat o dosi *

005 - Dia d'inici / Hora d'administració *

//Date

Time

007 -Indican's el número de dies d'administració *

008 - Informe mèdic / còpia recepta *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 4 files.

Adjunta l'informe mèdic i la còpia de la recepta. Només arxius en format: JPEG, JPG, GIF, PNG i PDF

009 - Comentaris a tenir en compte

04901 Consentiment *

Consento a l'AMPA Escola Puigventós a l'administració dels medicaments indicats en el formulari.

04902 Responsabilitat pròpia *

04903 Comunicacio *

Em comprometo a comunicar a l'AMPA Escola Puigventós qualsevol canvi relatiu a l'administració del medicament.

Name