Inscripció Espai Migdia – Acollides 25/26Activeu el JavaScript al navegador per a poder completar el formulari.1Dades infant2Autoritzacions3Al·lèrgies o intoleràncies4Espai Migdia / Acollida5Dades bancàries6Condicions particularsDades de l'infant i mare/pare o tutor/aEM0101 – Nom de l'infant *NomCognomsEM0102 – Gènere * Femení Masculí No binari EM0103 – Curs 2025 – 2026 *I3AI3BI4AI4BI5AI5B1r2nA2nB3rA3rB4tA4tB5èA5èB6èA6èBEM0103 – Necessitats Educatives Especials * Si No EM0104 – Informe mèdic * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 6 files. És obligatori adjuntar l’informe mèdic. Arxius vàlids: JPEG, JPG, GIF, PNG i PDFEM0103 – Necessita vetllador/a el vostre fill/a? * Si No EM0104 – Adjuntar la TSI * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 6 files. És obligatori adjuntar la TSI. Arxius vàlids: JPEG, JPG, GIF, PNG i PDFEM0104 – Adreça domicilària *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal Code— Select country —AfganistanAlbàniaAlemanyaAlgèriaAndorraAngolaAnguillaAntigua i BarbudaAntàrtidaArgentinaArmèniaArubaAràbia SauditaAustràliaAzerbaidjanBahamesBahrainBangladeshBarbadosBelizeBenínBermudesBhutanBielorússiaBolívia (Estat Plurinacional de)Bonaire, Saint Eustatius i SabaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgàriaBurkina FasoBurundiBèlgicaBòsnia i HercegovinaCambodjaCamerunCanadàCap VerdColòmbiaComoresCongoCongo (República Democràtica del)Corea (República Popular Democràtica de)Corea (República de)Costa RicaCosta d'IvoriCroàciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgipteEl SalvadorEmirats Àrabs UnitsEquadorEritreaEslovàquiaEslovèniaEspanyaEstat de la Ciutat del VaticàEstats Units d’AmèricaEstòniaEswatini (Regne de)EtiòpiaFederació RussaFijiFilipinesFinlàndiaFrançaGabonGeòrgiaGhanaGibraltarGrenadaGroenlàndiaGrèciaGuadalupeGuaiana FrancesaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EquatorialGuyanaGàmbiaHaitíHonduresHong KongHongriaIemenIlla ChristmasIlla NorfolkIlla de BouvetIlla de ManIlles CaimanIlles Cocos (Keeling)Illes CookIlles Falkland (Malvines)Illes FèroeIlles Geòrgia del Sud i Sandwich del SudIlles Heard i McDonaldIlles Mariannes SeptentrionalsIlles MarshallIlles Perifèriques Menors dels Estats UnitsIlles SalomóIlles Turks i CaicosIlles Verges (EUA)Illes Verges (britàniques)Illes ÅlandIndonèsiaIran (República Islàmica de)IraqIrlanda (República de)IslàndiaIsraelItàliaJamaicaJapóJerseyJordàniaKazakhstanKenyaKirguizistanKiribatiKosovoKuwaitLesothoLetòniaLibèriaLiechtensteinLituàniaLuxemburgLíbanLíbiaMacauMacedònia del Nord (República de)MadagascarMalawiMaldivesMaliMaltaMalàisiaMarrocMartinicaMauriciMauritàniaMayotteMicronèsia (Estats federats de)Moldàvia (República de)MongòliaMontenegroMontserratMoçambicMyanmarMèxicMònacoNamíbiaNauruNepalNicaraguaNigèriaNiueNoruegaNova CaledòniaNova ZelandaNígerOmanPakistanPalauPalestina (Estat de)PanamàPapua Nova GuineaParaguaiPaïsos BaixosPerúPitcairnPolinèsia FrancesaPolòniaPortugalPuerto RicoQatarRegne Unit de Gran Bretanya i Irlanda del NordRepública CentreafricanaRepública Democràtica Popular de LaosRepública DominicanaRepública TxecaRepública Àrab de SíriaReunióRomaniaRuandaSaint BarthélemySaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Martin (part francesa)Saint Vincent i les GrenadinesSaint-Pierre i MiquelonSamoaSamoa AmericanaSan MarinoSanta Helena, Ascensió i Tristany da CunhaSao Tomé i PríncepSenegalSeychellesSierra LeoneSingapurSint Maarten (part holandesa)SomàliaSri LankaSud-àfricaSudanSudan del SudSurinamSuèciaSuïssaSvalbard i Jan MayenSàhara OccidentalSèrbiaTadjikistanTailàndiaTaiwan, República de XinaTanzània (República Unida de)Terres Australs FrancesesTerritori Britànic de l'Oceà ÍndicTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinitat i TobagoTunísiaTurkmenistanTuvaluTxadTürkiyeUcraïnaUgandaUruguaiUzbekistanVanuatuVeneçuela (República Bolívara de)VietnamWallis i FutunaXileXinaXipreZimbàbueZàmbiaÀustriaÍndiaCountryEM0105 – Nom mare/pare o tutor/a *NomCognomsEM0106 – DNI mare/pare o tutor/a *EM0107 – Telèfon *EM0108 – Telèfon alternatiuEM0109 – Correu electrònic *Correu electrònicConfirmeu el correu electrònic2 – AutoritzacionsAutoritzacionsEM0110 – Accepto la utilització d'imatges? * Si No TOTES LES COMUNICACIONS DE L’ESPAI MIGDIA ES REALITZARÀN ÚNICAMENT PER TELEGRAM.Per a una bona comunicació i relació amb les families es indispensable unir-se al canal. Pots afegir-te clicant a l’enllaç següent:GRUP DE DIFUSIÓ ESPAI MIGDIA EM0111 – Autoritza a la meva filla / fill a realitzar sortides pel poble? * Si No L’Espai Migdia durant els mesos de bon temps, realitzarem sortides a diferents llocs del poble. EM0112 – Autoritza a la meva filla / fill a sortir sol de l'Espai Migdia? * Si No Que pugui sortir sol/a la meva fill/a, en la franja de l’Espai Migdia durant la jornada intensiva: (a partir de 3r) EM0113 – Autoritzo a administrar paracetamol (APIRETAL) al meu fill/a? * Si No Administrar paracetamol (APIRETAL) al meu fill/a, en cas de presentar febre superior a 38ºC de temperatura corporal Es trucarà, en primer lloc, a la família, per saber la dosis a subministrar. Indica la quantitat de la dosis Indicar la quantitat de la dosis per subministrar al vostre fill/a EM0114 – Autoritzo a recollir al meu fill/a? * Si No Aquesta autorització serveix per l’acollida de tarda, jornada intensiva i extraescolars. EM0115 – Persona autoritzada *NomCognomsEM0116 – DNI *EM0117 – Parentesc *EM0118- Sobre quin servei? *Acollida de tardaJornada continuadaEM0119 – Persona autoritzadaNomCognomsEM0120 – DNIEM0117 – Parentesc *EM0121- Sobre quin servei?Acollida de tardaJornada continuada2- Autoritzacions3- Al·lèrgies o intolerànciesAl·lèrgies o intolerànciesEM0122 – Tens al·lèrgies o intoleràncies? * Si No EM0123 – Al·lèrgies o intoleràncies conegudes *GlutenOus i derivatsPeixLactosaFruits secsCarnPollastreAltres Substàncies o productes que causen al·lèrgies i intoleràncies.EM0124 – Especifica altres al·lèrgens o intoleràncies *EM0125 – Adjunta el certificat mèdic * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 6 files. És obligatori adjuntar els certificats mèdics que acrediten les al·lèrgies o intoleràncies indicades. Arxius vàlids: JPG, GIF, PNG, JPEG i PDF 3 – Al·lèrgies o intoleràncies4 – Espai Migdia / AcollidaEspai Migdia / AcollidaEM0126 – Farà ús de l'Espai Migdia? *Fixe (6,80€)Esporàdic (7,55€) FIXE: Mínim s’ha de quedar 3 dies setmanalment. Preu correcte: 7,10€ Si no ho sabeu encara quan començareu, marqueu l’opció esporàdic. Els dies esporàdics, enguany, continuarem com l’any passat. A principis de cada mes us cobraran pel banc els dies que s’hagi quedat el mes anterior. Preu correcte: 7,85€ EM0127 – Quin dia iniciarà el servei? *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Anoteu quin dia iniciarà el servei de l’Espai Migdia. EM0128 – Quins dies de la setmana farà ús? *DillunsDimartsDimecresDijousDivendres Marqueu els dies de la setmana que fareu ús del servei de menjador. Recordeu que per ser fixe ha de ser mínim 3 dies. EM0129 – Té germà/na? * Si No EM0130 – Voldrà fer-ne ús del pícnic a les excursions? * Si No El pícnic consisteix en dos entrepans d’embotits, fruita i una ampolla d’aigua. Els entrepans estan dissenyat per la Generalitat. EM0131 – Farà ús de l'acollida? * Si No EM0134 – Franja d'acollida? *MatiTardaMati i TardaEM0132 – Fixe o esporàdic? *FixeEsporàdicàEM0135 – Quin horari? (Mati) *07.30 a 09.00 (35€)08.00 a 09.00 (24€)08.30 a 09.00 (13€)EM0133 – Quin dia iniciarà el servei? *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Anoteu quin dia iniciarà el servei de l’acollida. EM0136 – Quin horari? (Tarda) *16.30 a 17.00 (19€)16.30 a 17.30 (30€)4- Espai Migdia / Acollida5 – Dades bancàriesDades bancàriesEM0137- Dades bancàries * Si No Marqueu SI, en aquesta casella, si les dades bancàries són les mateixes del curs 2024 – 2025. EM0138 – Número de compte *EM0139 – Fotocopia del número de compte * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. Ens podeu fer arribar una captura de pantalla del vostre número de compte. Arxius vàlids: JPG, GIF, PNG, JPEG i PDF5-Dades bancàries6 – Condicions particularsCondicions particularsEM0140 – Protecció de dades * Si No Protecció de dades: De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de dades de caràcter personal (LOPD), les dades subministrades per l’usuari quedaran incorporades en un fitxer automatitzat el qual serà processat exclusivament per la finalitat descrita. Aquests es recolliran a traves dels mecanismes corresponents, els quals solament contindran els camps imprescindibles per a poder prestar el servei requerit per l’usuari. Les dades de caràcter personal seran tractades amb el grau de protecció adequat, segons el Reial Decret 994/1999 de 11 de juny prenent‐se les mesures de seguretat necessàries per a evitar la seva alteració, pèrdua, tractament o accés no autoritzat per part de tercers que no puguin utilitzar per a finalitats distintes per a les quals han estat sol·licitades a l’Usuari. EM0141- Autoritzo a l'AFA * Si No Autoritza a l’AFA de l’Escola Puigventós, com a gestor de l’Espai Migdia, a carregar els imports corresponents a la quota mensual de menjador al següent número de compte bancari proporcionat. EM0142 – Consentiments *Em responsabilitzo de la veracitat de la informació aportada.Em comprometo a comunicar a l’AFA Escola Puigventós de qualsevol canvi en la informació aportada.Dono validesa a tots els documents marcats. Autoritza a l’AFA de l’Escola Puigventós, com a gestor de l’Espai Migdia, a carregar els imports corresponents a la quota mensual de menjador al següent número de compte bancari proporcionat. EM0143 – Condicions particulars Espai Migdia *Sí, he llegit i accepto les condicions particulars de l’Espai Migdia que es detallen a continuació. CONDICIONS PARTICULARS DE L’ESPAI MIGDIA I – Es requeriment imprescindible ser soci de l’AFA Escola Puigventós, per tal de fer ús dels diferents serveis que l’Associació ofereix, és a dir, Espai Migdia, Acollides i Extraescolars. II – La quota de soci de l’AFA Escola Puigventós és de 30€/anuals que es giraran mitjançant rebut domiciliat durant el mes d’Octubre de l’any corresponent. III – Es pot fer ús dels serveis d’Acollida i Espai Migdia en dues modalitats: fixe o esporàdic. IV – Els usuaris fixes accepten el gir domiciliat la primera setmana del mes en curs per l’import total del servei subscrit, exceptuant el mes de setembre on el rebut es girarà a mitjans de mes. V – El règim d’usuari esporàdic es cobrarà a principis del mes següent. Cal avisar abans de les 09.30h a la coordinació de l’Espai Migdia. VI – L’ús de l’Espai Migdia per un període igual o superior a 3 dies setmanals, cal fer apuntar-se com a fixe i es regirà per les diferents condicions particulars que aquest règim li comporta. VII – El retorn de 2 rebuts mensuals consecutius implica la suspensió automàtica dels serveis cap als usuaris afectats fins abonar el deute amb l’Associació. VIII – En cas de malaltia d’un usuari fixe, l’Associació retornarà l’import de 1,80 € per dia abonat no gaudit, sempre i quan s’avisi abans de les 09.30h Enviar
